[様式 第27号]

改 名 申 告 書 ( 年 月 日)							※下記の作成方法を読んで記入し、選択項目は該当番号に“○”で表示して下さい
① 改 名 者	本 人 姓 名			現在の名前										②改名しようとする名前
				ハングル				漢字						ハングル				漢字
	本貫(漢字)									住民登錄番号					-
	登錄基準地
	住 所
	父 母 姓 名			父										母
③許可日				年 月 日								裁判所名
④その他事項
⑤ 申 告 人		姓 名		㊞ 又は 署名								住民登錄番号				-
		資 格		□本人 □法定代理人 □その他(資格 : )
		住 所									電話						Eメール
⑥提出人			姓 名						住民登錄番号				-

作 成 方 法
※ この申告は改名許可決定謄本を受け取った日から1ヶ月以内に申告しなければなりません。 ①欄: 本人の姓名は改名前の名前と改名しようとする名前を区別して記入します。 ②欄 :変更しようとする名前(改名許可決定謄本に記載された改名許可を受けた名前)を記入して、漢字がない場合はハングル欄にだけ記入します。 ③欄 : 改名許可日は改名許可決定謄本に記載された年月日を記入します。 ④欄 : 家族関係登録簿に記録を明確にするのに特に必要な事項を記入します。 ⑤欄 : 申告人の姓名は改名前の名前を記入します。 ⑥欄 : 提出者(申告人か否かは不問)の姓名および住民登録番号の記入[受付担当公務員は身分証と対照]
添 附 書 類
1. 改名許可決定謄本1部 2. 身分確認[家族関係登録例規第23号による] - 申告人が出席した場合:身分証明書 - 提出人が出席した場合:提出人の身分証明書 - 郵便提出の場合:申告人の身分証明書写本